Мировому судье Вороновой Антонине Николаевне
(фамилия, имя, отчество судьи)
судебного участка №1 Шелаболихинского района Алтайского края
(номер и наименование судебного участка)
истец: Волокитина Ирина Петровна
11 августа 1958 года рождения
(фамилия, имя, отчество истца, дата рождения)
зарегистрированная по адресу:
659050 с. Шелаболиха Шелаболихинского района
Алтайского края ул. Пушкина 42
(индекс и полный адрес прописки)
фактически проживающая по адресу
659050 с. Шелаболиха Шелаболихинского района
Алтайского края ул. Пушкина 42
8-913-358-2265
(индекс и полный адрес фактического проживания,
контактный телефон)
ответчик: Волокитин Андрей Сергеевич
15 марта 1957 года рождения, уроженец г. Барнаул Алтайского края
(фамилия, имя, отчество ответчика, дата и место рождения)
зарегистрированный по адресу
659050 с. Шелаболиха Шелаболихинского района
Алтайского края ул. Пушкина 42
(индекс и полный адрес прописки)
фактически проживающий по адресу
659050 с. Шелаболиха Шелаболихинского района
Алтайского края ул. Пушкина 42
8-913-358-2249
(индекс и полный адрес фактического проживания,
контактный телефон)
Исковое заявление о взыскании средств на содержание супруги
(другого члена семьи)
Я состою в браке с Волокитины Андреем Сергеевичем … (фамилия, имя, отчество ответчика, число/месяц/год актовой записи) (являюсь родственником — указать степень родства). Брак не расторгнут (расторгнут в органе ЗАГС, дата и номер актовой записи о расторжении брала или решением (наименование) суда от число/месяц/год).
Я являюсь нетрудоспособным (несовершеннолетним) и нуждаюсь в материальной помощи. Ответчик никакой помощи не оказывает, хотя обладает необходимыми для этого средствами.
На основании изложенного, в соответствии со ст. 89 (если средства взыскиваются в отношении одного из супругов), 90 (бывших супругов), 93 (братья, сестры), 94 (внуки), 95 (дедушки, бабушки), 96 (фактические воспитатели), 97 (отчим, мачеха) СК РФ
Прошу:
Взыскать с Волокитина Андрея Сергеевича 15 марта 1957 года рождения, уроженца г. Барнаул Алтайского края (фамилия, имя, отчество, число/месяц/год, место рождения ответчика), алименты в твердой денежной сумме (указать желаемую сумму), подлежащей уплате ежемесячно.
Приложение:
копия свидетельства о заключении брака (свидетельства о расторжении брака, о рождении);
справка о доходах с места работы ответчика;
справка о доходах истца;
(пенсионное удостоверение, справка об инвалидности или др.);
выписка из домовой книги с указанием зарегистрированных лиц;
копия заявления;
иные письменные доказательства по усмотрению истца.
Дата Подпись